Inschrijven

Geachte Patiënt,

Om bij ons patiënt te worden vult u het onderstaande inschrijfformulier volledig in!

Wij zullen dan binnen 24 uur contact met u opnemen voor een afspraak.

Wij hopen u snel te zien,

Team Tandheelkunde Houten Centrum

Persoonsgegevens

Achternaam *
Initialen *
Voornaam *
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) *
Geslacht Man Vrouw *
BSN / Sofinummer *

Adresgegevens

Straatnaam *
Huisnummer * (Toevoeging)
Postcode *
Plaats *
Telefoon thuis *
Telefoon werk *
Mobiel *
E-mail *

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Naam *
Polisnummer *
Laatste bezoek tandarts
 
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Wilt u zo vriendelijk zijn om bij uw eerste bezoek het volgende mee te nemen:

  • Legitimatie , Paspoort, Rijbewijs of Identiteitskaart
  • Opsturen of meenemen van het dossier van uw vorige tandarts
Spamcontrole:*
Hoeveel is 5 plus (+) 5 :

Adres

Tandheelkunde
Houten Centrum

Achterom 16B
3995 EB Houten

Tel: 030 82 00 547
Fax: 030 82 00 548

Mail ons info@TandheelkundeHouten.nl

Openingstijden:
Maandag 8:00-17:30
Dinsdag 8:00-20:30
Woensdag 8:00-17:30
Donderdag 8:00-18:30
Vrijdag 8:00-17:30
Zaterdag 8:00-16:30

Wij zijn maandag t/m vrijdag telefonisch bereikbaar van 8:00 t/m 12:00 uur en 13:00 t/m 17:00 uur